Samantha Smith, de Harrisburg, Pennsylvania, entró al quirófano para la extracción de emergencia de un embarazo ectópico. “Estoy agradecida ...
Samantha Smith, de Harrisburg, Pennsylvania, entró al quirófano para la extracción de emergencia de un embarazo ectópico. “Estoy agradecida de no haber muerto”, dijo, pero se sorprendió al ver que la cirugía ambulatoria fue facturada a su aseguradora por unos $100.000.
Jamie Estrada, de Albuquerque, Nuevo México, recibió en dos ocasiones inyecciones de lidocaína en la parte superior de la columna vertebral para probar si una ablación permanente del nervio trataría su dolor crónico de cuello.
El dolor desapareció hasta que el anestésico dejó de hacer efecto unas seis horas después. Lo más impactante: a su aseguradora le facturaron $28.000 por cada procedimiento de 10 minutos.
A Mark McCullick, de Longmont, Colorado, lo mandaron a hacerse una tomografía por emisión de positrones (PET) de cuerpo completo para averiguar si su cáncer de próstata había regresado. El estudio, de dos horas, no mostró evidencia de cáncer, pero la factura de $77.000 enviada a la empresa que administra su seguro lo alarmó.
La inflación médica ha superado de manera constante la inflación general durante años, y las facturas de muchos procedimientos breves y de rutina llegan a decenas de miles de dólares.
Estos casos destacan las preguntas que afectan al sistema de salud estadounidense y a los pacientes atrapados en él: ¿Cuál es un precio razonable para cualquier consulta o procedimiento médico y cómo se determina? ¿Qué tanto luchan las aseguradoras, supuestas administradoras del dinero de salud que los pacientes ganan con esfuerzo, para reducir los cargos y qué tan de cerca revisan las facturas para verificar su exactitud?
Los casos de Smith, Estrada y McCullick son facturas del “chargemaster”, calculadas a partir de la lista madre de precios que los proveedores de salud asignan a los servicios.
Los pacientes que tienen seguro generalmente no las pagan. Pero son importantes porque a menudo son el punto de partida para el precio negociado que la aseguradora acepta como razonable por los servicios.
Por lo general, los pacientes son responsables de entre el 10 % y el 20 % del precio negociado, su coseguro, y cuando los precios son tan altos, esa puede ser una cifra muy grande. Además, esas tarifas negociadas son difíciles de conocer para los pacientes (hasta que reciben la factura) y parecen arbitrarias.
Además, como las aseguradoras pueden compensar gastos altos en un año aumentando las primas y los deducibles al siguiente, tienen poco incentivo para negociar con firmeza buenos acuerdos para los pacientes que cubren. Así, de forma indirecta, todos los pacientes pagan sin saberlo.
En los casos de Smith y Estrada, sus aseguradoras pagaron la mayor parte sin cuestionamientos. El Centro Médico Hershey de Penn State, que trató a Smith, recibió $61.000, o el 62% de lo que facturó. New Mexico Surgery Center Orthopaedics, que trató a Estrada, recibió $46.000, o el 82%.
La aseguradora de McCullick, en cambio, dijo que pagaría a Intermountain Health solo el 28 % de su factura de $77.000. Luego hubo otro giro: el hospital, que dijo que había obtenido una preautorización, descubrió después que el estudio no estaba cubierto. Entonces le facturó a McCullick la tarifa completa del chargemaster de $77.000 o le ofreció que podía pagar la tarifa en efectivo de $14.259.
En un comunicado enviado por correo electrónico, Chris Bond, vocero de AHIP, el principal grupo comercial de las aseguradoras de salud, responsabilizó a los hospitales por el problema y dijo que los planes están “enfocados en hacer que los beneficios y la cobertura sean lo más asequibles posible para sus miembros”.
Agregó que: “como la categoría más grande por cada dólar de prima gastado, los aumentos en el costo de la atención hospitalaria tienen un impacto desproporcionado en las primas”.
En un sistema de salud en el que los precios pueden variar de manera exponencial con poca transparencia, ¿cómo pueden los pacientes permitirse enfermarse?
“No tiene sentido”
Los estadounidenses señalaron a la atención médica como una de las principales prioridades para el gobierno en 2026, según una encuesta de The Associated Press-NORC, y expresaron especial preocupación por el costo, el acceso y la cobertura.
La primera administración Trump exigió a aseguradoras y hospitales que publicaran archivos con precios en efectivo, brutos y negociados para diversos artículos y servicios. Estas listas de precios sin procesar —a menudo cientos de páginas llenas de códigos de facturación médica— han sido de poca utilidad para los pacientes.
Cinco años después, han sido recopiladas, analizadas y ampliadas por académicos y empresas emergentes, lo que ha arrojado luz sobre las disparidades en los precios y cómo han surgido.
“Cuando miramos los datos, ya sea del chargemaster o de lo que pagaron las aseguradoras, están por todos lados; no tienen sentido”, dijo Marcus Dorstel, vicepresidente senior de operaciones de Turquoise Health, una empresa emergente de transparencia de precios con pagadores y proveedores como clientes. “La variación es enorme, incluso en una zona específica”.
Cuando investigadores de la Escuela de Salud Pública Bloomberg de Johns Hopkins analizaron los datos, descubrieron que el precio que distintas aseguradoras pagan por los mismos cargos facturados “puede ser tres o más veces diferente en el mismo hospital”, dijo Ge Bai, profesora de contabilidad en salud que participó en la investigación.
Los precios que pagan las aseguradoras se determinan por numerosos factores, incluidos los que establecen sus contratos con los sistemas de salud. Algunos planes, como el de Smith, pagan automáticamente un porcentaje de los cargos facturados por el hospital, lo que incentiva a los hospitales a aumentar sus tarifas.
El Centro Médico Hershey aumentó sus precios para 11 códigos comunes de facturación hospitalaria en un promedio de alrededor de 30% entre 2023 y 2025, calculó para este artículo Dan Snow, científico de datos de Turquoise Health. Pero esos precios no eran muy diferentes de los de otros hospitales en Pennsylvania.
En otros casos, una aseguradora puede acordar pagar a un sistema de salud una tarifa por caso, una tarifa estándar para un tipo de atención, como una colonoscopía o una hospitalización por neumonía.
Pero hay un elemento adicional lucrativo, llamado “carve-out”, que se refiere a un beneficio específico que se negocia y se paga por separado. Por ejemplo, si el hospital utilizó medicamentos o dispositivos costosos, pueden facturarse además de la tarifa global por caso, sin límites en los recargos del hospital.
Ese fue el caso de la tomografía PET de McCullick; alrededor del 80% del cargo no fue por el estudio en sí, sino por un nuevo tipo de medicamento inyectado antes del estudio para detectar el cáncer.
La mayoría de las veces, los precios finales dependen del poder de negociación relativo de la aseguradora y el sistema de salud: ¿Cuál de las partes tiene suficiente influencia en el mercado como para retirarse si la otra no cumple con sus exigencias?
Esos factores “pueden explicar las variaciones y patrones de precios que vemos”, dijo Dorstel. “En algunos mercados, las aseguradoras fijan los precios y, en otros, los aceptan”.
Para las aseguradoras, pagar más es rentable
Las aseguradoras no tienen incentivos para bajar los precios porque los precios altos significan que “reciben una parte del pastel más grande”, dijo Bai.
Por ley, las aseguradoras deben gastar el 80 % u 85% de las primas en la atención de los pacientes. Pero cuando los precios suben, pueden trasladar el aumento a los clientes en forma de primas más altas y aun así cumplir con su obligación legal.
Así, primas más altas significan menos dinero para el paciente y más ganancias para la aseguradora.
Por cada inyección espinal que recibió Estrada, la tarifa contratada por su compañía de seguros fue de $23.237,50. El coseguro de Estrada fue de $5.166,20. Con un plan con deducible alto, se le pidió que pagara la totalidad de esa factura de más de $5.000.
Cuando llamó para cuestionar la factura, dijo que el administrador del centro quirúrgico le explicó que los cargos eran resultado de un “contrato heredado” con la aseguradora que es “ventajoso” y “favorable” para el centro.
Los cargos de New Mexico Surgery Center Orthopaedics son muchas veces mayores que los del hospital donde los médicos del centro admiten pacientes; allí, la tarifa contratada por la aseguradora de Estrada para la misma inyección es de solo $2.058,67. Y en comparación con los cerca de $20.000 que la aseguradora pagó por cada inyección de Estrada, otras aseguradoras pagan al centro alrededor de $700 por el mismo procedimiento, encontró Snow.
El centro quirúrgico forma parte de un grupo nacional que tiene más de 535 instalaciones quirúrgicas, United Surgical Partners International, que a su vez es propiedad de Tenet Healthcare, un conglomerado de salud con fines de lucro. Ese tipo de dominio del mercado puede dar a las empresas el poder de negociación para cobrar —y recibir— lo que quieran, explicó Bai.
El centro quirúrgico, United Surgical Partners International y Tenet Healthcare no respondieron a múltiples solicitudes de comentarios de KFF Health News.
Con cargos prenegociados, las aseguradoras tienen pocos incentivos para revisar facturas cuestionables. Cuando Smith pidió una factura detallada de su cirugía, descubrió que le habían facturado dos intervenciones: una por la extracción del embarazo ectópico y otra porque el cirujano notó signos de endometriosis y realizó una biopsia. Ambas fueron facturadas a la tarifa contratada de $37.923.
Se indignó por los cargos, que a su juicio parecían un cobro duplicado. “Fue una sola cirugía”, dijo. “Hubo una sola incisión”.
Abogada formada en la Universidad de Yale, Smith consultó las pautas federales de codificación correcta de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés), que señalan que los dos códigos de facturación utilizados para su cirugía por lo general no pueden “facturarse juntos para el mismo encuentro con el paciente” porque uno está incluido en el otro.
Smith dijo que se comunicó con el hospital de Penn State, la aseguradora e incluso con el fiscal general del estado sin lograr una resolución. Por eso espera que, a regañadientes, tendrá que pagar el coseguro de $5.250 que el hospital y la aseguradora dicen que debe.
En respuesta a preguntas de KFF Health News, Scott Gilbert, vocero del sistema de salud, no respondió a los detalles específicos de este caso, pero escribió: “Penn State Health reconoce que la facturación de la atención médica puede ser confusa y a menudo abrumadora para los pacientes. El proceso implica muchos factores, incluidos el tipo de atención brindada, dónde se presta y los detalles de la cobertura de seguro del paciente”.
¿Un precio “razonable”?
Después de que un reportero envió múltiples consultas a Intermountain Health, McCullick dijo que un representante le preguntó cuál sería “una cantidad razonable para resolver la situación”.
Sara Quale, portavoz del Hospital Good Samaritan, afiliado de Intermountain donde se realizó la tomografía PET, escribió: “Lamentamos sinceramente la frustración que esta situación ha causado al señor McCullick”, y señaló que “hemos estado en contacto constante con él y continuaremos dando seguimiento según sea necesario”.
McCullick dijo que quiere pagar la parte que le corresponde, pero aún intenta determinar cuál es, sin duda menos que los distintos precios de pago directo que le han ofrecido, todos superiores a $10.000. “La naturaleza cambiante de estas cifras es sorprendente”, escribió en un correo electrónico.
En cuanto a Estrada, estaba tan molesto que decidió no seguir adelante con la ablación del nervio. Mientras lo preparaban para el procedimiento, recordó, el médico dijo que había “escuchado que podría demandar” y lo regañó por ser problemático. El hospital no respondió a una solicitud de comentarios sobre las acusaciones y Estrada dijo que nunca había amenazado con emprender acciones legales.
Estrada se bajó de la camilla y se volvió a poner la camisa. “No voy a dejar que esta persona me introduzca una aguja grande en la espalda”.
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